Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

SP ZZOZ „Szpital Miejski” 
w Sosnowcu
ul. Szpitalna 1
41-219 Sosnowiec

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

W odpowiedzi na ogłoszenie o wszczęciu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem na “Informatyzację budynków Szpitala – zakup wraz z dostawą i wdrożeniem oprogramowania szpitalnego systemu informatycznego – Ruch Chorych, Apteka, Laboratorium”.

My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
1.	Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu.
2.	Załącznikami do niniejszego wniosku są:
2.1	Aktualny odpisu z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku,
2.2	Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego oraz właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające odpowiednio, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. Powyższe zaświadczenia muszą być wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosku,
2.3	Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (Załącznik nr 1 do wniosku),
2.4	Na potwierdzenie spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej wykonawcy do wniosku kwalifikacyjnego należy dołączyć oświadczenie o potencjale technicznym wykonawcy (Załącznik nr 2 do wniosku),
2.5	Wykaz wykonanych przez Wykonawcę dostaw - (Załącznik nr 3 do wniosku).
3. Dla Wykonawców występujących wspólnie (spółka cywilna, konsorcjum) ma w szczególności zastosowanie art. 23 Prawa zamówień publicznych, wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu winien zawierać dokument potwierdzający ustanowienie pełnomocnika do reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Warunki określone w art. 22 ust. 1 pkt 2 i 3 Prawa zamówień publicznych mogą być spełnione przez jednego z wykonawców lub wykonawców łącznie. Pozostałe warunki dotyczące wykonawcy stosuje się odpowiednio do wykonawców. 
Do wniosku należy dołączyć umowę spółki – w przypadku, gdy Wykonawcy prowadzą działalność w formie spółki cywilnej. 

4. Pełnomocnictwo – jeśli Wykonawcę reprezentuje pełnomocnik. Forma pełnomocnictwa: oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez notariusza.
5. Wypełnione czytelnie, podpisane i opieczętowane przez osobę/osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy:
- Załącznik nr 1 do Wniosku - Formularz oświadczeń,
- Załącznik nr 2 do Wniosku - Wymagane warunki graniczne wraz z oświadczeniem o potencjale technicznym wykonawcy,
- Załącznik nr 3 do Wniosku - Wykaz wykonanych przez Wykonawcę dostaw.
6. Dokumenty o których mowa w ppkt. 2.1 i 2.2 mogą być przedstawione w formie oryginału albo kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osobę/osoby uprawnioną/e do reprezentowania Wykonawcy i opatrzone pieczęcią imienną.
7. Zamawiający wymaga, aby dokumenty określone w ppkt. 2.3 ÷ 2.5 sporządzone były zgodnie z załącznikami w pełnym brzmieniu. Tym samym zaleca się wypełnienie załączników nr 1, 2, 3 i 4.

......................................
                             data
.............................................................................
                                   Podpis i pieczęć osoby/osób wskazanych w dokumencie
                                uprawnionej/uprawnionych do występowania w obrocie prawnym
                                reprezentowania Wykonawcy i składania oświadczeń woli

Załącznik nr 1 do Wniosku - Formularz oświadczeń

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

          oświadczamy, że:

1.	Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności.

2.	Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawimy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia.

3.	Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

4.	Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia, z którego wyklucza się:

•	wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu wydanym w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
•	wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego;
•	wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków kiedy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
•	osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową,  przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione celu osiągnięcia korzyści majątkowej, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie, albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
•	spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie, albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
•	spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie, albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
•	spółki komandytowe i komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie, albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
•	osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie, albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
•	podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
•	wykonawców, którzy nie spełniają warunków udziału w postępowaniu, określonych w art. 22 ust. 1 pkt 1-3 

......................................
                             data
.............................................................................
                                   Podpis i pieczęć osoby/osób wskazanych w dokumencie
                                uprawnionej/uprawnionych do występowania w obrocie prawnym
                                reprezentowania Wykonawcy i składania oświadczeń woli

Załącznik nr 2 do Wniosku

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Wymagane warunki dotyczące zdolności technicznej
wraz z oświadczeniem o potencjale technicznym wykonawcy

Zakres przedmiotu zamówienia:
Informatyzacja budynków Szpitala – zakup wraz z dostawą i wdrożeniem oprogramowania szpitalnego systemu informatycznego – Ruch Chorych, Apteka, Laboratorium.

Część obsługi ruchu chorych następujące moduły:	
a)	Izba Przyjęć	Bez limitu stanowisk	
b)	Oddział 		
c)	Statystyka		
d)	Przychodnia		
e)	Pracownia diagnostyczna		
f)	Żywienie		
g)	Blok operacyjny		
h)	Rozliczanie kontraktów	5 licencji	
i)	Zakażenia szpitalne	4 licencje	
Część Apteka następujące moduły:	
a)	Apteka	6 licencji	
b)	Apteczki oddziałowe	20 licencji	
Część Laboratorium następujące moduły:	
a)	Laboratorium	14 licencji	

1.	Zamawiający informuje zaproszonych Wykonawców, że zostanie przeprowadzona prezentacja oferowanego oprogramowania aplikacyjnego. Podczas prezentacji systemu Zamawiający dokona weryfikacji wybranych przez siebie wymagań i parametrów. Wymagania i parametry zostaną przekazane po  wyłonieniu Wykonawców. 
2.	Prezentacja musi być przeprowadzona na testowym środowisku z przykładową bazą danych, wypełnioną danymi w takim zakresie, aby możliwe było pokazanie wszystkich funkcji wymaganych. Prezentowane oprogramowanie musi być zainstalowane na sprzęcie Wykonawcy.
3.	W trakcie prezentacji Zamawiający oceni funkcjonalność wymagań i parametrów wymaganych. Każdy z Wykonawców otrzyma ten sam zakres funkcjonalność - wymagania i parametry wymagane. Stwierdzenie jakiejkolwiek niezgodności w zakresie wymagań i parametrów wymaganych skutkować będzie odrzuceniem oferty.

Lp.	Nazwa	Maksymalna ilość 
punktów	Minimalna ilość punktów	TAK/NIE/podać	
1.	Czas reakcji serwisu na zgłoszenie naprawy
Każda wartość pośrednia punktowana jest proporcjonalnie, wartości maksymalna i minimalna jest nieprzekraczalna, wartości powyżej i poniżej wartości granicznej zostaną skorygowane do wartości granicznej.	1 godzina – 
25 punktów	8 godzin –
0 punktów		
2.	Czas naprawy błędu aplikacji
Każda wartość pośrednia punktowana jest proporcjonalnie, wartości maksymalna i minimalna jest nieprzekraczalna, wartości powyżej i poniżej wartości granicznej zostaną skorygowane do wartości granicznej.	8 godzin –
25 punktów	48 godzin – 
0 punktów		
3.	Wartość brutto rocznego serwisu pogwarancyjnego
Każda wartość pośrednia punktowana jest proporcjonalnie, wartości maksymalna i minimalna jest nieprzekraczalna, wartości powyżej i poniżej wartości granicznej zostaną skorygowane do wartości granicznej.	Najmniejsza wartość brutto – 50 punktów	Największa wartość brutto – 0 punktów		

Definicje dot. pktu 1-3:
Czas reakcji serwisu na zgłoszenie naprawy - czas od pisemnego (fax lub e-mail) zgłoszenia problemu przez Zamawiającego, niezbędny na podjęcie działań naprawczych przez Wykonawcę.)
Czas naprawy błędu aplikacji - czas od podjęcia działań przez Wykonawcę do momentu usunięcia awarii i udostępnienia prawidłowej wersji systemu.
Serwis pogwarancyjny - stałe doskonalenie i modernizowanie systemu pod względem jakości i przydatności w aktualnych warunkach, szczególnie w zakresie zgodności z wymogami formalno-prawnymi oraz dostosowywanie zgodnie ze zmieniającymi się okolicznościami. Informowanie o nowych wersjach systemu oraz bezpłatne przekazanie wersji instalacyjnej. Zapewnienie kontaktu telefonicznego w dni robocze w godz. 8.00-16:00 z asystentem technicznym w celu ewentualnych konsultacji dotyczących bieżącej eksploatacji systemu.

Niniejszym oświadczam(-y), że:

1. *Oświadczamy, że posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

2. *Oświadczamy, że przedstawimy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia.

*  niepotrzebne skreślić.

......................................
                             data
.............................................................................
                                   Podpis i pieczęć osoby/osób wskazanych w dokumencie
                                uprawnionej/uprawnionych do występowania w obrocie prawnym
                                reprezentowania Wykonawcy i składania oświadczeń woli

Załącznik nr 3 do Wniosku 

........................., dnia........................

.................................................
Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Wykaz wykonanych przez Wykonawcę dostaw
- z podaniem wartości, daty i miejsca wykonania wraz z dołączonymi dokumentami, potwierdzającymi należyte ich wykonanie, w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,  odpowiadających swoim rodzajem przedmiotowi zamówienia, minimum 1 dostawa o wartości nie mniejszej niż 
300 000,00 zł brutto:				

Lp.	Nazwa i adres odbiorcy	Przedmiot dostawy	Data wykonania	Wartość          zamówienia	
1.					
2.					
3.					
…					

UWAGA: 

W załączeniu przedstawiamy następujące dokumenty potwierdzające, że ww. dostawy zostały wykonane należycie – (minimum 1 dostawa) o wartości nie mniejszej niż 300 000,00 zł:

1.	……………………………………………………………………………………………………………………
2.	……………………………………………………………………………………………………………………

......................................
                             data
.............................................................................
                                   Podpis i pieczęć osoby/osób wskazanych w dokumencie
                                uprawnionej/uprawnionych do występowania w obrocie prawnym
                                reprezentowania Wykonawcy i składania oświadczeń woli